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실손보험 제대로 알고 쓰자!
병원비를 덜어주는 ‘제2의 건강보험’
흔히 ‘실손보험’ 또는 ‘실비보험’이라 알고 있는 실손의료보험은 병원 진료비의 상당 부분을 보장받는다는 점에서
우리나라 국민 3명 중 2명 이상이 가입했을 만큼 관심과 인기를 받고 있다. 하지만 정확한 보장 범위와 청구 조건을 몰라
낭패를 보기도 한다. 복잡하게만 느껴지는 실손보험을 차근차근 알아보자.
글. 편집실
병원 진료비 걱정 덜어주는 ‘실손의료보험’
실손의료보험(이하 실손보험)은 병원 진료나 치료 후 국민건강보험에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비를 실제로 지출한 만큼 돌려받을 수 있는 보험이다. 입원비, 통원비, 약제비 등 실제로 발생한 의료비를 일정 비율로 보장해 주며, 국민 대부분이 가입할 정도로 대표적인 건강보험 상품으로 ‘제2의 건강보험’이라고도 불린다.
급여 vs 비급여, 알면 쉬운 진료비 구조
실손보험을 제대로 활용하기 위해서는 먼저 우리가 내는 진료비의 구조와 건강보험의 보장 범위를 제대로 알아야 한다. 우선 건강보험은 모든 국민을 대상으로 하는 보험으로, 대다수 사람에게 필요한 의료 항목을 선별해 이를 ‘급여 항목’으로 정하고 진료비 일부를 지원한다. 예를 들어 감기 진료는 ‘급여 항목’으로서 건강보험이 진료비 중 일부를 보장하고, 나머지 비용은 본인이 부담(본인부담금)하는 것이다. 하지만 이외에 예방이나 재활, 미용 등이 목적인 의료항목은 ‘비급여 항목’으로서 진료 및 치료비 전액을 환자 본인이 부담해야 한다. 이때 실손보험은 본인부담금과 비급여 항목의 비용을 일부 보완해 준다.
비급여 항목 중 실손보험 일부 보장 항목
1세대부터 5세대까지, 실손보험의 변천사
실손보험은 가입 시기별로 1~4세대로 구분된다. 세대별로 자기부담율도 다르다. 특히 최근에 출시된 4세대 실손보험에는 의료 이용량에 따라 보험료가 변동되는 할인/할증제가 적용됐다.
이처럼 실손보험은 비급여 항목 오남용에 따른 보험료 인상, 가입자 부담 증가 등으로 수차례 바뀌어 왔고, 2024년부터 금융당국이 또 한 번의 실손보험 개혁을 추진하면서 올해 말에도 새로운 5세대 실손보험 출시가 예정돼 있다. 기존 대비 보장 범위, 본인부담금, 보험료 등에 큰 변화가 있을 예정이다. 5세대 실손보험은 보장 대상을 중증 질환과 비중증 질환으로 나뉘는 게 큰 특징이다.
중증 질환에 대한 보장은 유지하면서 경증 질환 보장은 축소하는 방식으로 개편될 예정이다. 또 도수 치료, 체외충격파 등 근골격계 치료와 비급여 주사제는 보장 대상에서 제외될 예정이다. 대신 기본 보장에 포함되지 않았던 임신·출산 관련 급여 항목 보장을 확대할 계획이다. 보험료는 4세대 실손보험보다 30~50% 정도 저렴해질 가능성이 크다.
개인의 의료비 지출액, 건강 상태, 임신·출산 계획 등을 고려해 지금의 실손보험을 유지할지, 아니면 새로운 실손보험으로 가입하는게 좋을지를 잘 판단해 보자.
‘가입했는데 못 받는다?’… 보험금 미지급 사례 늘어
최근 백내장 수술, 도수 치료 등 특정 비급여 치료비에 대해 보험금 지급 심사가 강화되고 있고, 보험사가 본인부담상한제1)를 임의로 적용해 보험금 지급을 거절하거나, 약관에 없는 기준을 적용하는 사례가 늘고 있다. 한국소비자원에 따르면 2018년부터 2021년까지 접수된 실손보험 관련 민원 중 약관의 보상하지 않는 사항 적용 등 ‘약관 적용 다툼’이 34.4%(71건)로 가장 많았고, 다음으로 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우 30.6%(63건), 본인부담금상한제에 따른 환급금을 보험금에서 공제한 경우 20.9%(43건), 고지의무 위반을 적용한 경우 14.1%(29건) 등이 있었다.
1) 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 개인 소득 분위별로 일정금액 이상의 의료비를 초과하면 그 초과 금액을 건강보험공단에서 환급하는제도(「국민건강보험법」)